4年非醫學專業教育，4年醫學教育——協和于2018年開啟了一項醫學教育改革，招攬海內外本科非醫學專業畢業生，攻讀臨床醫學博士學位。

所謂“特殊”，是因為在我國想成為一名臨床醫生，常規路徑是高考填報醫學院，攻讀臨床五年制（本科）、臨床“5+3”一體化（本碩連讀）或者臨床八年制（本博連讀）專業，方有資格參加執業醫師考試。

這意味著，如果本科不學臨床醫學，基本與醫生職業無緣了。而“4+4”模式，相當于重啟了申請者的生涯規劃；這種機遇，在中國傳統的醫學教育中，幾乎不存在。

“4+4”是一個新機會，但是不是一個好機會？

作為這場醫學教育改革親歷者的學生們，其崗位勝任力與臨床八年制畢業生是否有顯著差異？作為需求方的醫療機構，對這個學制的培養成果有什么期待和感受？其多學科背景距離復合型人才還有多少距離？

畢業典禮3個月后，協和“4+4”試點班首屆17位畢業生已全部進入三甲醫院，開始了為期3年的臨床博后（含規培）生活；而“4+4”項目設計者們作為這場醫學教育改革實驗的研究者，也在反思和探討課程改進的細節，并對“4+4”學生畢業后職業成長進行長期觀察。

學習壓力山大，“感覺更像高中”

過五關斬六將，李群（化名）終于進入北京協和“4+4”試點班，成為2019級學生。

按招生簡章繪制的課程藍圖，在經歷4年醫學訓練以后，李群可以拿到臨床醫學博士的學位，并且成為具備一定臨床能力但仍需要接受規范化培訓的準醫生。

但想要進入“4+4”項目，門檻不低。在本科階段，報考的年輕人就需要做準備。無論是上交醫學院還是協和醫學院，在“4+4”項目學生報名入學前，都需要接受包含生物學等課程在內的醫學預科學習。

例如，協和要求學生在本科階段修讀生物、化學、物理、數學、邏輯思維與寫作、人文社科等學科課程，且總學分需要達到≥70。而上交則要求，在入學“4+4”項目前，需要統一完成學校規定的5門基礎課程的學習。

此外，協和還要求申請者完成至少40個小時的醫療機構志愿者實踐。在遞交申請資料后經由專家初審，來到復試階段，經歷筆試、英語交流、中文寫作等多種項測試，并通過最后的專家面試，才能被錄取。

做醫生的熱忱讓勝出者李群覺得未來可期，而當他入學投身其中，尤其是第一學年的壓力和艱辛，以及對自主性和自律性的要求，都遠超自己的預期。

首先，時間變得莫名緊張，由于培養周期縮短，第一、第二學年大量課程都是必修課，每天“早八晚五”上完課，就是自發的晚自習。李群覺得，“學習模式感覺更像高中。”

與緊張的學習時間相對應的，是協和“4+4”試點班第一學年高頻率、高要求的考核。考試頻率大概是每周一小測，每月一門出模塊考試。第一學年底還有類似北美Step1的臨床準入考試，通過考核者方可進入第二學年臨床核心課程學習，不合格者可申請重修或分流。

“我們的‘4+4’課程設計的確受到一些不可抗力的制約，” 唐琳分析道，“例如北美‘4+4’，實習是住院醫師規范化培訓的第一年，屬于畢業后教育階段。而我國臨床醫學專業認證的要求是畢業前完成實習，因此這四年理論課程和臨床實踐的課時密度偏高而留白不足，學生們學得蠻辛苦，對于身心健康和個人意志力都是挑戰。”

“此外也有慣性因素，大班理論授課、講課件提煉‘干貨’、考課件強調重點，的確是老師和學生比較適應的一個常態模式；但未來，我們希望加強探究式學習，更多課時還給學生自主學習，還給臨床暴露，通過小組帶教、臨床沉浸體驗和模擬教學等方式，促進學生知識和技能向臨床決策能力的轉化。當然，這是一個教學相長、共同走出舒適區的過程，也是重塑學習行為、加強知識轉化率、提高時間管理自律性和有效性的成長過程。”

這也意味著，這兩所學校（交醫、協和）對于“4+4”的學生還有一個共性要求——內驅力和自學能力。

交醫“4+4”的欣怡發現，進入醫學院后，大部分課程得靠自學，課堂教學大約只能起兩到三成的作用，剩下的靠自己看書、看教學PPT等復習鞏固。

交醫“4+4”項目2021年的培養方案顯示：第一年學習基礎醫學理論，第二年學習臨床理論配合見習，第三年進入實習階段，第四年科研訓練及準備畢業。期間，盡管“4+4”試點班的課程單獨開設，但實習階段還是與臨五、臨八的同學一起，不同學制的學生常會碰到一起以小組形式合作。

欣怡的師妹，2020級的張靈（化名）發現，即便學制不同，但大家似乎并沒有非常明顯的差別，都是剛從理論知識學習階段出來，實習時對臨床的感受與認知處于同一起跑線。

如果非要找差別，或許“4+4”的學生更活躍些。“我們的思考方式可能跟他們從一開始就學醫的人不太一樣，常提出一些天馬行空的問題，”張靈回憶。

按照要求，交醫“4+4”的學生得在第二年選博士導師，為第四年的科研訓練做準備。科研訓練是為了能讀懂和學習最新醫學文獻，另一方面是為了迎接畢業大考——學位論文+期刊論文。

對于期刊論文的畢業要求，交醫“4+4”與臨床八年制基本一樣，要求發表至少一篇中文核心期刊文章。而協和“4+4”試點班的學位授予標準也與臨床八年制保持一致——課業要求總評分達GPA3.2（百分制80分），科研要求有代表性學術成果，中心核心或SCI期刊文章，綜述、論文、病例報告不限，發明專利也予納入。

協和“4+4”項目則在各學年設置了通過性考核，例如第一學年末的臨床準入資格考試（Step1），第二學年末的實習準入資格考試（即國家臨床專業水平測試，Step2），未通過考核者進入分流機制。

根據北京協和醫學院臨床醫學專業（試點班）的學籍管理規定，可申請重修、轉讀科學博士（Ph.D.）、科學碩士（M.S.）培養計劃或退學。健聞了解到，協和“4+4”試點班每年退學人數很少，絕大部分人堅持了下來。

《健聞咨詢》了解到，雖然幾乎每屆交醫醫學院“4+4”項目學生都有退學的，但數量也很少，除了學業壓力大以外，也有出于自身發展考慮退學的。

臨床與科研的矛盾

截至2023年，協和與交醫“4+4”畢業生，流向主要是三甲醫院，尤其以交醫與協和的直系醫院居多。

不過，醫療的地域性鮮明，不同地區對醫生的偏好也有微妙差異。

比如，以北京為代表的北方醫院多看重醫生的臨床能力，而以上海為代表的江浙一帶醫院則更看重醫生的科研水平。而這種微妙的差異，也影響了兩地“4+4”模式培養的學生在就業市場上的順與不順。

交醫“4+4”培養模式的初衷，是參照北美模式，培養能夠與國際接軌的高層次醫學人才，期待他們成為“在國際醫學科學舞臺上有一定影響力的科學家、教授和醫學專家”。

“4+4”項目實行十余年，交醫已明顯體會到了科研對“4+4”學生在上海地區求職的壓力。“4+4”項目畢業生們因為學習、科研和臨床時間都不足，在就業市場中處于不利地位。

對比同樣花了八年時間拿到醫學博士學位的臨床八年制，“4+4”學生的醫學課程從三年壓縮至兩年，少了臨八博士階段的兩年臨床輪轉，對科研時間的擠壓更不必提。

甚至一些學生提前不上課，把時間省出來去做科研。多名交醫“4+4”項目的同學明確表示，如果沒有科研成果，就無法踏進高水平醫院的門檻。

其實，科研壓力大的確是許多醫學生和年輕醫生的煩惱，亦有呼聲希望臨床醫生專注臨床，醫學研究者專注科研。但二者并非絕對一分為二，協和校長王辰院士曾表示，“沒有研究無以造就好醫生。”

所以，在協和看來，即便是“4+4”也可以兼顧科研訓練。比如，“4+4”的項目設計引入了縱向課程理念，將科研訓練貫穿全程，實行導師負責制，每周保障一天科研日，在各學年設置階段性任務目標，培養學生未來獨立從事醫學科學研究的學術能力。

據協和介紹，這個創新模式已經回饋應用于臨床八年制的課程改革，取代了傳統的第四學年八個月的科研訓練。

不過，協和也發現了“4+4”項目科研訓練的一些特殊之處。

觀察近幾屆協和“4+4”試點班學生學科背景，“多學科”覆蓋自然科學、社會科學和人文學科等多個學科；但匯總試點班科研訓練課題時，大多數還是回歸了相對傳統的臨床研究，醫學工程、新型材料、數據建模、圖像識別、人工智能等體現“多學科”的“醫+x”的這個“x”，似乎更小了。

究其原因，唐琳認為，大環境下用人單位對“科研即晉升”的內卷式需求，使得學生們在選擇科研方向時，往往會向就業需求、出成果周期、發文章難易程度、導師資源等等性價比指標傾斜，加之多學科、跨學科、交叉學科的臨床研究，無論是專業深度和課題周期，對課時飽和的試點班而言，挑戰不小。

“均質化的準醫生”

與“4+4”伴生的說法通常包括，“多學科交叉/融合/結合”、“醫+X”等等。

試點的模板，北美“4+4”模式珠玉在前，于是大家也期待國內的“4+4”學生也能夠體現交叉復合型人才的優勢，能夠做出跨專業的醫學創新成果。

然而，經過多年實踐，上交醫學院發現，“4+4”的學生似乎并不太能體現出設想的多學科背景優勢，表現出“醫+X”的創造性，而是在畢業時都成為了均質化的準醫生。

“我們也很困惑，花了很大的人力物力去讓他們變得不太一樣，結果發現人人都是同質化的，其實這也是它限制后續再展開的一個原因。”上交醫學院一位老師說。

觀察歷年上交醫學院“4+4”項目的招生數據，可以發現，自2002年開始試點以來，該項目的招生規模確實并未大幅擴大，只從最早的18人擴招至2022年的29人。

在一些人看來，培養均質化的準醫生幾乎是所有醫學教育的目標，但“4+4”招收了全國頂尖學校的優秀本科生，卻只能培養出符合基本要求的準醫生，這種落差讓人難以接受。

但是放下那些熱切的期待和遙遠的未來，從教育規律本身出發，事實是否本該就是如此？

在唐琳等人看來，“4+4”現階段其實是在給中國醫學教育模式蹚路，底線是基于非醫專業、短學制，嘗試培養出合格的醫生；

但長遠看，自然是希望為畢業生們提供更多可能，培養“具備多種發展潛能，追求卓越、引領未來的醫學領軍人才”。

而成為合格的醫生，是最基礎的要求，這關乎醫療質量和患者安全，因此應該在人才培養的出口首先應考慮達到同質化水準。

《健聞咨詢》了解到，從目前幾屆試點班學生相對有限的數據來看，組內分析顯示，生命科學背景與其他多學科背景學生之間，國內雙一流大學生源和國際知名高校生源之間，學業成績不相上下，沒有顯著性差異；組間分析，即同期參加國家臨床醫學專業水平測試（實習準入）、醫學院畢業考試、協和醫院臨床博后項目錄取考試時，試點班與八年制同學的成績不相上下，也沒有顯著性差異。

“這個數據的顆粒度比較粗，但已經顯示了非常積極的信號，即協和‘4+4’試點班的改革創新是成功的，我們對這個項目的未來持謹慎樂觀態度。另一方面，也要清醒地認識到，考試成績只是人才培養質量的參考指標之一，需要積累更多數據來構建與試點班學制相匹配的勝任力評價體系。”

談及“4+4”試點班同學的臨床能力，唐琳認為，由于8年制和“4+4”兩個項目學制和課程存在差異，對并軌實習階段的試點班和八年制進行橫向比較不夠嚴謹。

八年制在實習前接受了1.5年醫學基礎課程、1年臨床理論課程、1年臨床見習；而試點班則是1年基礎整合課程，1年臨床理論（含見習）課程，臨床暴露不足是無法回避的短板。不過唐琳強調，通過12個月的臨床實習，相信試點班同學可以達到同質化水準，并可望在規培階段序貫培養，提升長程勝任力。

“首屆畢業生目前都已進入規培，我們會密切關注規培基地/用人單位的反饋，收集近期和中長期數據，”唐琳說。

“4+4”項目設計者、協和醫學院招生辦副主任歸航認為，“多學科結合應該是在終端的結合，而不是起始端的結合”。即需要在研究生階段多學科結合，可直接理解為MD+PhD的"雙D"才是真正意義上的多學科背景。

形式上的多學科背景和實質上的多學科背景，二者之間存在明顯的鴻溝。

歸航認為，目前國內的“4+4”的非醫本科學生學醫的，只是形式上的多學科背景，幾乎很難帶來直接的跨學科創新。

“比如你想成為一個醫療材料的交叉人才，你除了獲得一個醫學博士學位以外，可能還需要一個材料學的博士學位。如果只是本科專業是材料學，這或許對于后續的創新并沒有什么幫助。就像一滴墨水，融進了一片湖泊，它改變不了湖水的顏色。”

唐琳認為，客觀而言，從“x＋醫”走到“醫＋X”，并非四年醫學院教育能完成的任務，它涉及多學科領域的進一步深造，涉及畢業后用人單位的人才需求、個人職業發展路徑、晉升杠桿、機制保障等多方影響因素；而這份“燦爛其前景”，需要更頂層的設計和保障。

（感謝北京協和醫學院唐琳老師對本文的幫助）

本文來自微信公眾號：健聞咨詢，作者：嚴雨程、李仁政，責編：吳偉